Акне acne vulgaris с позиции доказательной медицины Текст научной статьи по специальности

Научная статья на тему "Клиническая медицина" при угревой сыпи (Acne vulgaris) с точки зрения доказательной медицины
Даже древнегреческие врачи знали об этой болезни. Аристотель и Гиппократ подробно описали симптомы в своих книгах, и нет никаких сомнений в том, что проблема акне также была связана с этим в прошлом. Название этой болезни менялось с годами. Врачи в Древней Греции и Древнем Риме использовали разные термины. Появление современного названия "акне" связано с несколькими теориями. Это неправильное толкование "акме" (греческое "высшая точка, вершина") и намеренное использование термина "акне" (греческое "угревая сыпь") в работе. У Аэция (5 век до н.э.) в 9 веке Виллан и Бейтман выделили основные варианты угревой сыпи: позже она была названа "Обыкновенные угри" [28]. Первые сообщения об использовании вещества в терапии начинаются с периода Римской империи (с 30/27 до н.э. по 395 год до н.э.). Предполагалось очистить кожу с помощью серы, горячих ванн и минеральной воды. В Древнем Египте пилинг широко использовался в лечебных и косметических целях [36]. Диеты, исключавшие широкий спектр продуктов в качестве лечебного средства, были распространены на протяжении веков. Примерно с 14 века уже были рекомендованы более конкретные меры. Это отказаться от острой пищи и алкоголя (в то время считалось, что симптомы розацеа приписывались акне). В 20 веке в лечении угревой сыпи постепенно появились методы, непосредственно связанные с современными методами лечения, что позволило добиться наибольших успехов в эффективном лечении угревой сыпи. Прорывы в медицине и дерматологии в частности можно рассматривать как развитие доказательной медицины с 1990-х годов (англ. Доказательная медицина (Evidence-based medicine). Данные Кокрейновской группы кожи и Центра доказательной медицины были распространены и воспроизведены на основе каждого издания и признаны противоречивыми [4、29、37、38、43、44]。
я устал от баннеров? Вы можете отключить рекламу в любое время.
Смежные темы научных трактатов по клинической медицине, автор научных трактатов - Анисимова М. Ю.
Современное лечение и реабилитация пациентов с вульгарными угрями.
Разумное лечение акне.
Лечение пациентов с вульгарными угрями.
Современные методы лечения угревой сыпи.
Современный подход к лечению возрастных угрей у женщин.
Не можете найти то, что вам нужно? Пожалуйста, воспользуйтесь услугой выбора.
я устал от баннеров? Вы можете отключить рекламу в любое время.
Акне с точки зрения доказательной медицины (обыкновенные угри)
Угревая сыпь (acne vulgaris) с точки зрения доказательной медицины.
Поликлиника общевойсковой академии (главный врач - А. С. Анисимов), Москва.
Даже древнегреческие врачи знали об этой болезни. Аристотель и Гиппократ подробно описали симптомы в своих книгах, и нет никаких сомнений в том, что проблема акне также была связана с этим в прошлом. Название этой болезни менялось с годами. Врачи в Древней Греции и Древнем Риме использовали разные термины. Появление современного названия "акне" связано с несколькими теориями. Это неправильное толкование "акме" (греческое "высшая точка, кульминация") и намеренное использование термина "акне" (греческое "угревая сыпь") в работе. Аэций (Aetius) V века. .
В 9 веке Виллан и Бейтман выделили основные варианты угревой сыпи: симплекс, пятнистость, уплотнение, розацеа. Затем, в 1840 году, Фукс ввел термины acne vulgaris, acne mentagula и acne rosacea, и с тех пор это название используется.
Первые сообщения об использовании какого-либо вещества в терапии относятся ко временам Римской империи (с 30/27 до н.э. по 395 год до н.э.). Предполагалось очистить кожу с помощью серы, горячих ванн и минеральной воды. В Древнем Египте пилинг широко использовался в лечебных и косметических целях [36]. Диеты, исключавшие широкий спектр продуктов в качестве лечебного средства, были распространены на протяжении веков. Примерно с 14 века уже были рекомендованы более конкретные меры. Это отказаться от острой пищи и алкоголя (в то время считалось, что симптомы розацеа приписывались акне). В 20 веке в лечении угревой сыпи постепенно появились методы, непосредственно связанные с современным лечением, что позволило добиться наиболее значительных успехов в эффективном лечении угревой сыпи.
В частности, прорывы в медицине и дерматологии можно рассматривать как развитие направления доказательной медицины (англ. evidence-based medicine - доказательная медицина) с 1990-х годов. Кокрейновская кожная группа и Центр доказательной дерматологии являются подразделением Кокрейновского сотрудничества - Общества специалистов доказательной медицины (OSDM) в России, крупнейшей в мире организации, которая использует интернет-ресурсы, распространяет литературу, участвует в конференциях и консилиумах. Симпозиум способствует профессиональному развитию пациентов по всему миру и повышению качества медицинской помощи.1. Одной из первых публикаций, интегрировавших концепцию "доказательной дерматологии" в мире, можно считать "Доказательная дерматология" Хайвела Уильямса (2003 и 2008). С точки зрения медицины, основанной на фактических данных, нынешним крупным и фундаментальным исследованием акне является издание 2007 года "Руководства по уходу за вульгарными угрями". Данные также регулярно обновляются. Кокрейновская библиотека (Cochrane Library). С появлением этого подхода распространилось много идей об акне.
Данные, распространяемые и тиражируемые из издания в издание, были признаны противоречивыми[4、29、37、38、43、44]。
Обыкновенные угри - наиболее распространенное воспалительное, хроническое и рецидивирующее заболевание кожно-волосяного фолликулярного аппарата, локализующееся на лице, спине, груди и иногда ягодицах. Различные степени угревой сыпи поражают до 12-25% людей в возрасте 80-85 лет (данные литературы варьируются: 35-90%) и до 25% старше 11 лет [2, 3, 6]. Распространенность комедоновых угрей в подростковом возрасте приближается к 100% [3]. Страдают представители всех рас и полов. Заболевание не представляет угрозы для жизни, но требует лечения и психологической поддержки [32、33、35、40]。
Начальные симптомы акне чаще всего проявляются в период полового созревания. Симптомы угревой сыпи могут появиться не позднее, чем за 1 год до наступления весны [5]. Согласно исследованию, женщины составляют 40% пациентов с поздними симптомами акне (старше 20 лет) [4].
Физиологическое течение легких подростковых угрей не превышает 4-5 лет, но течение других клинических вариантов заболевания может охватывать 10-10 лет.
12 лет, в некоторых случаях 40-50 лет [6]. Более длительное течение заболевания характерно для женщин [42].
С возрастом распространенность акне у мужчин и женщин уменьшается. В возрасте 20-29 лет он составляет 43 и 51% соответственно, а в возрасте 30-39 лет - 20 и 35%. В 40-49 лет 12 и 26%; в 50 лет и старше 7% и 15% [7] соответственно. Примерно у 3 из 1 женщин с акне были клинические и/или экспериментальные симптомы гиперандрогении, и у половины пациенток в анамнезе были акне в молодом возрасте [42].
Этнические особенности заболевания очень выражены. Афроамериканцы и азиаты гораздо реже болеют, и тяжелые угри очень редки в этих этнических группах. Но это правда, что представители всех рас, обоих полов, восприимчивы к этому заболеванию [6, 8].
Прыщи могут возникать в семьях. У большинства пациентов с тяжелой формой акне у одного или обоих родителей в анамнезе были акне одинаковой степени тяжести. Было высказано предположение о многопоколенном наследовании: были подтверждены полиморфизмы перекрытий GGN и CAG генов рецептора андрогена (AR) Xq11q12, Xq12-13, и были обнаружены корреляции в замене (TC) гена CYP17, участвующего в синтезе андрогенов и развитии тяжелых кистозных акне [20, 21].. Тяжелые угри характерны для кариотипа XYY [5, 8].
Этиология и патогенез.
Генетические факторы играют важную роль в формировании заболеваний [9, 10]. Предполагается основной путь заражения заболеванием. Клинический профессионал
Патологические явления определяются в основном генетическими факторами (предрасположенность к себорее, чрезмерный рост фолликулярного эпидермиса и т.д.). Группа генов, участвующих в возникновении акне: ген рецептора андрогена (AR), ген CYP17.
Факторы окружающей среды, такие как ультрафиолетовое излучение, жирная косметика (комедогенный эффект), механические травмы, включая членовредительство пациента, и факторы стресса также важны для развития акне.
Современные исследования расширяют наше понимание патогенеза акне и отходят от предыдущих тенденций в направлении выделения одного из 1 основных факторов, как и прежде (например, только доминирующей роли андрогенов). Напротив, в современных мировых публикациях принято выделять 4 основных фактора, но более подробное описание каждого из них детализирует важную роль андрогенов[4, 5, 10, 23, 27, 40]:
1. Патологический фолликулярный кератоз.
- Чрезмерный рост фолликулярного эпидермиса с утолщением рогового слоя железистых протоков: увеличивается пролиферация кератиноцитов, уменьшается шелушение. В результате в фолликулярной трубке образуется гиперкератозная пробка, состоящая из кожного сала, кератина (микрокомедоны). Обычно в просвете фолликулярного протока имеется тонкий слой кератиноцитов, которые легко отторгаются, а во время комедогенеза скорость снижается, что приводит к закупорке волосяного фолликула (микрокомедон). .
Пробки во рту (кератин, кожное сало, микроорганизмы) - ретенционный кератоз, который приводит к образованию комедонов. Считается, что при гиперкератозе верхушки воронки сначала образуются открытые комедоны, а при гиперкератозе нижней воронки образуются закрытые комедоны. При закрытых комедонах R. Выделение кожного сала и продуктов жизнедеятельности aepev полностью блокируется, а также блокируется доступ воздуха. Более темный цвет комедонов обусловлен накоплением меланина. Пока не ясно, что именно запускает чрезмерный рост кератиноцитов и их адгезию, но предполагаются следующие факторы: уменьшение количества андрогенов, линолевой кислоты, повышение активности интерлейкина-1 а (IL-1). По сравнению с эпидермальными кератиноцитами фолликулярные кератиноциты обладают более высокой активностью 17b - HSD и 5a-редуктазы, что увеличивает выработку дигидротестостерона (DHT), который стимулирует пролиферацию кератиноцитов и увеличивает выработку кожного сала. Рост фолликулярных ороговевших клеток также регулируется линолевой кислотой. Его уровень снижается при акне и восстанавливается при лечении ретиноидами. Очень низкие уровни линолевой кислоты (ниже нормы) могут индуцировать чрезмерный рост фолликулярных кератиноцитов и выработку провоспалительных цитокинов. Чрезмерному росту кератиноцитов также способствует IL-1. Антагонисты рецептора IL-1 подавляют образование комедонов (см. рисунок).
Физиология стероидного метаболизма [5]
DHEA - это слабый андроген, который преобразуется в более активный тестостерон с помощью 3b-HSD и 17b-HSD.
В свою очередь, 5a-редуктаза способствует превращению тестостерона в DHT, который оказывает доминирующее влияние на сальные железы.
2. Повышенная секреция сальных желез (себорея)
Сальные железы увеличиваются в фазе коры надпочечников, и в то же время увеличивается выработка кожного сала. Это, наряду с фолликулярным гиперкератозом и образованием комедонов, вызвано R. Это обеспечивает благоприятные условия для роста aepev. Среда, богатая анаэробными липидами (триглицеридами). Компонент кожного сала - триглицериды - играет важную роль в развитии акне, являясь питательной средой для бактерий.
P. aspe является представителем нормальной условно-патогенной флоры кожи, которая расщепляет триглицериды (ТГ) на свободные жирные кислоты, способствуя дальнейшему накоплению и колонизации этими же бактериями, создавая условия для развития воспаления и образования комедонов. . Когда комедоны, заполненные кератином, кожным салом и бактериями, значительно расширяются, трубки сальных желез разрываются и возникает интенсивное местное воспаление.
Согласно результатам нескольких исследований пациентов с акне, выработка кожного сала больше по объему, чем у людей без симптомов акне, но качественных отклонений не обнаружено даже при сравнении групп. С развитием доказательной медицины многие "стереотипы" и противоречия будут исправлены. Тем более что объективные методы исследования появились относительно недавно [5, 44, 45].
Согласно современным данным, андрогены считаются первым пусковым механизмом этого процесса [10]. В некоторых публикациях андрогены рассматриваются как отдельный фактор от основных 4 [27], а в большинстве других публикаций действие андрогенов относится к факторам себореи и фолликулярного гиперкератоза [4, 5, 10, 23]。
Андрогены влияют на секрецию кожного сала (свободный тестостерон тестикулярного или яичникового происхождения, дегидроэпиандростерон и 6-4-андростендион надпочечникового происхождения) и повышают активность клеток кожного сала. Существует несколько предположений о роли андрогенов: чрезмерная секреция кожного сала может быть результатом высокого уровня андрогенов и высокой чувствительности сальных желез к ним. Каждое. Чувствительность рецепторов можно определить по ферментам клеток сальных желез: 17-в GSD, 3-в GSD и 5a-редуктазе. Первые 2 фермента метаболизируют дегидроэпиандростерон и андростендион в тестостерон, в то время как 5a-редуктаза превращает свободный тестостерон в DHT, прямой гормональный стимулятор синтеза кожного сала. У больных акне биосинтез ДГТ в сальных железах в 2-30 раз выше, чем у здоровых людей, а у мужчин этот процесс протекает более интенсивно [5, 23, 24].
У большинства пациентов с акне не наблюдается изменений лабораторных показателей уровня андрогенов. Существуют предположения о важности рецепторов андрогенов сальных желез в патогенезе акне, поскольку у нечувствительных людей (недостаточное количество рецепторов андрогенов) отсутствуют симптомы акне, себореи [48]. Однако акне может быть связано с повышенным уровнем андрогенов. Лабораторный и/или клинический диагноз
Дрогения ("гиперандрогения" в зарубежной литературе) требует тщательного анализа и исключения эндокринных заболеваний (опухоли яичников и надпочечников, врожденная гиперплазия надпочечников, синдром поликистозных яичников).
3. Propionibacterium-acne - грамположительная анаэробная бактерия сальных желез, клеточные стенки которой содержат антигены, стимулирующие появление антител с активацией комплемента, которые инициируют каскад провоспалительных реакций. P. acne также продуцирует липазы, протеазы, гиалуронидазы, хемотаксические факторы и стимулирует повышенную регуляцию цитокинов путем связывания к рецепторам моноцитов и полиморфноядерных клеток, которые окружают сальные железы. P. на поверхности кожи нет никакой связи между количеством прыщей и тяжестью заболевания, но колонизация сальных протоков этой бактерией может быть связана с воспалительной активностью. Согласно результатам некоторых исследований, P. Acne также влияет на дифференцировку кератиноцитов, стимулируя выработку кортикотропин-рилизинг-гормона, усиливая местное воспаление, и что этот микроорганизм может делать, так это воспаляться, не влияя на образование микрокомедонов - новых на ранних стадиях развития акне [31].
Этиология эпидермального стафилококка и золотистого стафилококка также может быть вовлечена в развитие воспалительных реакций [10].
4. В воспалении участвуют многие факторы.
P. acne: Ферменты, вырабатываемые бактериями, способствуют разрушению стенки фолликула и его разрыву. Бактериальные поверхностные белки могут служить антигенами, вызывающими гуморальные и клеточные иммунные реакции, белками шока. Иммуногенность, как и порфирины, также вырабатывается этими микроорганизмами. Toll-рецепторы, которые связываются с бактериями, способствуют высвобождению цитокинов (IL-8, IL-2), что приводит к высвобождению лизосомальных ферментов в нейтрофилах [41, 46].
Классическая гипотеза образования акне предполагает, что воспаление является следствием заболевания акне, но в настоящее время имеются доказательства того, что воспаление кожи предшествует образованию акне и может фактически определять возникновение акне [5, 18, 47]. Были отмечены особенности иммунологической реакции у больных акне: P. Дефекты способности CD14+ клеток фагоцитозировать угри [13].
Какие новые факты были установлены и подтверждены в патофизиологии акне [17]:
- Воспаление предшествует гиперкератозу;
- P. Acne вызывает воспаление через активацию thor-подобного рецептора (TLR).
- Рецепторы, которые активируют пролиферацию пероксисом, частично регулируют выработку кожного сала.
- В сальных железах выполняются нейроэндокринные функции, которые являются местными реакциями на стресс.
- Андрогены воздействуют на фолликулярные кератиноциты.
- Окисленные липиды могут стимулировать выработку медиаторов воспаления;
- Матриксная металлопротеиназа (ММП) в кожном сале обнаруживается при акне; их количество уменьшается во время лечения.
Классификация и клинические проявления.
Заболевание имеет широкий спектр клинических проявлений. Существует множество вариаций классификации, каждая из которых дает определенное преимущество реальной работе врача.
Согласно обновленным рекомендациям 2007 года, определение акне включает клинические признаки. Обыкновенные угри - это хроническое воспалительное заболевание кожи, при котором наблюдаются воспалительные поражения кожи, включая открытые и закрытые комедоны (невоспалительные симптомы акне) и папулы. Отмечаются пустулы и узелки. [43]
Универсальной классификации не существует, но по определению для работы практиков рекомендуется наиболее распространенная и относительно простая классификация. Например:
- Невоспалительные или комедогенные акне [1, 4] в основном представлены микрокомедонами, открытыми комедонами ("угри") и закрытыми комедонами ("белые угри") с умеренными симптомами.
С воспалением или без него. Эти прыщи возникают только на гладкой коже, потому что они являются патологией сальных желез и на самом деле не имеют ничего общего с волосяными фолликулами мягких волос.
- Воспалительные угри характеризуются признаками воспаления в виде таких элементов, как пустулы, папулы, узелки, и могут быть разделены на папулы-пустулезные, узелковые и шаровидные, в зависимости от основного типа поражения. Это патологии различных типов сальных желез, соединенных и являющихся неотъемлемой частью волосяных фолликулов (мягкие волосы, щетина и длинные волосы). Таким образом, эти прыщи могут возникать как на гладкой коже, так и на волосистой части головы.
- Тяжелые формы акне: агломератные (сферические, горообразные, слияния), узловато-кистозные, муцинозные (абсцесс) - это редкие формы акне, характеризующиеся воспалительными поражениями с образованием абсцессов и гранулем.
Классификация тяжести [43, 49] Комплексная классификация тяжести акне.
Соответствие элемента описания серьезности.
Легкая степень - комедоны +/- единичные воспалительные папулы или пустулы - без рубцов 20 комедонов или 15 воспалительных элементов, или в общей сложности 30 элементов.
Средний - комедоны + папулы/пустулы (в основном на лице) - вероятность образования рубцов 20-100 комедонов или 15-50 воспалительных элементов, или общее количество 30-125 элементов.
Тяжелые - Множественные элементы, которые распространяются на другие части тела и / или узловые кистозные угри - Тяжелые угри могут быть отнесены к средней степени тяжести и не поддаются лечению в течение 6 месяцев - Серьезные рубцовые изменения Общее количество 5 узлов или комедонов Общее количество 100, или общее количество 50, или 125 элементов из воспалительных элементов.
Что касается отечественных публикаций, то более распространены сложные классификации. Г. Плевиг и А. Клигман (1994) и К. Н. Суворова, Н. В. Котова (1997) содержат наиболее полный список типов акне [24], в то время как вульгарные угри являются более ограниченным понятием. Как общий термин, он включает в себя все виды акне, кроме следующих.
Термин acne vulgaris имеет долгую историю, поэтому за это время появились различные варианты использования на практике. Некоторые специалисты понимают под этим названием только наиболее распространенную форму ювенильных угрей - пустулезные папулы (комедоны, папулы-пустулы) или любую форму ювенильных угрей. Существуют также такие варианты, как неонатальные угри, детские угри, юношеские угри и взрослые угри [1]. Более вероятно, что этот вопрос имеет неоспоримую ценность - удобство практического применения.
Г. Плевиг и А. Классификация Клигмана (1994)
Угри у новорожденных (newborn acne)
Детские угри (младенческие угри)
* Скопления прыщей у младенцев.
Ювенильные угри (juvenile acne)
* Сильный и стойкий отек лица с угревой сыпью;